Tra le tante implicazioni della difficile fase che il SSR e l’insieme della rete integrata dei servizi
sociali sta attraversando vi è certamente la necessità di un profondo e radicale cambiamento. Non
si tratta soltanto di essere innovativi. Si tratta di saper coniugare quella naturale propensione allo
sviluppo che deve caratterizzare i contesti di assistenza e di cura con le dure condizioni imposte
dal quadro delle risorse disponibili in questo specifico frangente economico e, quindi, con una
quanto mai accentuata attenzione alla sostenibilità. Peraltro, il tema della sostenibilità non si pone
soltanto dal punto di vista economico in senso stretto, ma anche contestualmente sotto la
prospettiva del dover fare i conti con l’insieme dei cambiamenti – e delle conseguenti tensioni . che
caratterizzano il contesto complessivo sociale delle paese e della regione (pur con tutte le
specificità positive del contesto regionale, quanto meno in termini di disponibilità capitale sociale).
Vista da questa prospettiva, il tema della sostenibilità deve essere affrontato tenendo conto del
deterioramento del quadro sociale cui abbiamo assistito in questi anni, soprattutto in alcuni
segmenti della popolazione, delle tensioni che attraversano l’insieme del corpo dei professionisti,
presi tra condizioni di lavoro complessivamente più difficili e meno gratificanti e la pressione
esercitata dai concreti bisogni assistenziali cui dare risposte e, infine, degli effetti negativi di
politiche nazionali che hanno nel corso degli anni penalizzato i servizi pubblici, non soltanto sul
piano economico, ma anche minandone la credibilità e l’autorevolezza nei confronti dei cittadini
presentandoli come ambiti caratterizzati da sprechi ed inefficienze di varia natura.
Gli effetti di queste dinamiche sopra sinteticamente richiamate finiscono inevitabilmente per
riverberarsi anche sulla realtà della rete dei servizi regionali, nonostante questi ultimi siano sempre
riusciti nel corso di questi anni a caratterizzarsi positivamente sul piano della qualità delle
prestazioni.
L’innovazione in questo contesto non si pone più di fronte al il SSR ed alla rete integrata dei servizi
sociali soltanto come generica tensione a quello sviluppo ulteriore che sempre dovrebbe
contraddistinguere gli ambiti di assistenza e di cura. Piuttosto ha già invece cominciato ad
acquisire in tratti specifici e riconoscibili di quei cambiamenti attivamente promossi e perseguiti in
quanto individuati come strategici per consentire al contesto regionale di superare efficacemente 2
l’attuale congiuntura e che riguardano la riconfigurazione della rete ospedaliera e di quella
territoriale, il ridisegno degli ospedali in funzione della intensità dei bisogni assistenziali dei
pazienti, la ridefinizione della struttura organizzativa e gestionale delle aziende sanitarie, il
ripensamento del sistema complessivo del welfare regionale alla ricerca di forma che ne
esplodano la connotazione di risorsa (anche economica) per l’insieme della società regionale il cui
capitale di capacità, competenze, esperienze si cerca di mettere a valore in funzione dello sviluppo
dei servizi.
In questo contesto, quanto mai complesso e difficile, coniugare innovazione con sostenibilità
implica la capacità di spiegare una strategia di cambiamento che sia in grado di affrontare le
diverse e distinte, ma tra loro correlate, dimensioni su cui si gioca la sostenibilità dei servizi
pubblici, sanitari e sociali e che riguardano sia il necessario recupero di risorse attraverso una
riqualificazione che consenta il perseguimento di una maggiore efficienza mantenendo o
migliorando la qualità delle prestazioni e dei servizi, come pure la riqualificazione complessiva
delle proprie relazioni interne e esterne.
Determinazione consapevole nel perseguimento delle traiettorie di cambiamento già delineate,
propensione alla ricerca di ulteriori cambiamenti possibili, attenzione alla partecipazione
professionale e delle comunità nelle proprie modalità di funzionamento, razionalità nell’uso delle
risorse, capacità di piena accountability nei confronti dei cittadini, sono gli ingredienti che vengono
in questa sede individuati come essenziali per la sostenibilità, economica, sociale e politica del
sistema e che dovrebbero rappresentare altrettanti ambiti per lo sviluppo di innovazione.
Parliamo di determinazione consapevole perché le politiche di cambiamento sopra richiamate
hanno necessità di basarsi non soltanto sulla piena consapevolezza delle loro necessità (la
determinazione), ma anche sulla consapevolezza circa la vastità ed il carattere sistemico delle loro
implicazioni, sulla natura difficilmente prevedibile delle concrete condizioni della loro attuazione e,
quindi, dei loro possibili effetti. Si tratta infatti di mutamenti che sono destinati ad incidere
profondamente ed in modo radicale sull’hardware e sul software del sistema, sulle caratteristiche
materiali, “fisiche” dei servizi, come pure sulle condizioni concrete di lavoro degli operatori, sui loro
profili di competenze e sulla tipologia di relazioni che saranno chiamati a costruire tra loro e con gli
stessi cittadini. Su ciascuno di questi aspetti le innovazioni previste dischiudono potenzialità
positive significative, il cui perseguimento sarà tanto più sicuro quanto più tali politiche potranno
contare sul supporto di iniziative di analisi in grado di documentarne, in itinere, nel corso della loro
progressiva implementazione, gli effetti di volta in volta osservati, consentendo, in questo senso, al
sistema di apprendere dalla propria esperienza.
Un sistema è certamente in grado di affrontare meglio le inevitabili difficoltà poste da cambiamenti
cos’ radicali se riesce a ottenere al proprio interno, così come nei confronti delle proprie comunità
di riferimento, il massimo della coesione.3
Sta anche in questo, oltre che in quanto emerge ormai da tempo a livello internazionale sul tema
della governance nelle organizzazioni sanitarie e sociali, dove sempre più spesso viene associata
a servizi di buona qualità, l’importanza e la rilevanza del tema della partecipazione professionale e
delle comunità. Pur nella loro ovvia specificità, entrambe i soggetti, professionisti ed operatori e
comunità devono poter essere partecipi dei cambiamenti che attraverseranno il sistema nei
prossimi anni, devono poter responsabilmente concorrere, essendo questa partecipazione
condizione non secondaria per il loro effettivo successo. Le innovazioni di cui abbiamo bisogno
hanno infatti la necessità di essere alimentate da quel capitale rappresentato dalle conoscenze e
capacità presenti nel corpo professionale come nelle comunità
Per quanto riguarda lo specifico delle organizzazioni sanitarie, si tratta quindi anche di recuperare
il tema del governo clinico, enfatizzandone quegli aspetti che, per varie ragioni, sono stati disattesi,
di responsabile partecipazione professionale allo sviluppo delle organizzazioni sanitarie.
Relativamente al sociale, il tema della partecipazione chiama in causa esplicitamente una visione
delle comunità non come mere destinatarie di servizi, ma come detentrici di "risorse" e capacità
ampiamente valorizzabili nella programmazione, nel disegno e nella erogazione dei servizi sociali
Occorre fare in modo che operatori e comunità dei cittadini possano concorrere a determinare il
futuro del sistema, rendendo da una parte evidente che il sistema avrà un futuro, dall’altra
infondendo nuova linfa motivazionale. Per questo il tema della partecipazione implica anche, sia
sul versante professionale che su quello delle comunità, anche la creazione di contesti - aziendali,
territoriali, regionali - dentro i quali le idee nuove, almeno potenzialmente innovative, possano
essere concepite avvalendosi del know-how rappresentato dalle competenze, capacità e
consapevolezza dei problemi presenti nei nostri operatori come nelle comunità. Questi contesti
"incubatori" di idee dovrebbero avere carattere multiprofessionale, essere focalizzati su problemi
specifici, potersi avvalere delle conoscenze disponibili (laddove presenti) e mettersi nella
condizione di provare "sul campo" l'applicabilità e l'impatto di quanto concepito; si tratta di costruire
contesti in cui sia non soltanto possibile una discussione partecipata sul futuro, ma di fare in modo
che tali discussioni possano avere una qualche ricaduta operativa in termini di "cosa potremmo
fare di nuovo qui ed ora".
Si tratta a questo proposito di operare per lo sviluppo di metodi e strumenti che rendano la
partecipazione possibile ed efficace, anche in termini di assunzione di responsabilità relativamente
alla necessaria manutenzione di cui i contesti assistenziali devono essere oggetto per assicurare
qualità e sicurezza delle cure. Particolare importanza assume in questo contesto la capacità di
indirizzare la formazione e lo sviluppo professionale, secondo linee coerenti con le esigenze
espresse dai bisogni assistenziali e dalle traiettorie di cambiamento della rete dei servizi sopra
richiamate. L’investimento sul capitale cognitivo del sistema regionale di assistenza e cura
dovrebbe riservare una attenzione particolare a coloro che aspirano alla acquisizione di posizioni 4
dirigenziali ed agli operatori di più recente acquisizione all’interno dei servizi e delle organizzazioni
sanitarie, con l’ambizione generale di sviluppare professionisti ed operatori che alle loro specifiche
competenze tecniche siano in grado di abbinare capacità di esercizio di funzioni di orientamento e
direzione e che si caratterizzino per disponibilità a, e capacità di, concorrere in modo attivo ai
processi di cambiamento ed innovazione.
Le strategie di cambiamento già delineate a livello regionale non precludono, anzi, per molti
aspetti, stimolano, la ricerca verso ulteriori cambiamenti possibili. Hanno infatti tratti innovativi così
accentuati da richiamare inevitabilmente la necessità di un generale ripensamento orientato alla
apertura di nuove possibilità, che potranno essere rappresentate da nuove forme di
organizzazione dell’assistenza, come pure dallo sviluppo di nuove tecnologie. In questo contesto, il
tema della ricerca emerge in tutta la sua potenzialità di ambito in cui concorrere a determinare il
futuro del sistema sanitario e non solo e rappresenta quindi un ulteriore contesto in cui praticare
quella partecipazione responsabile sopra richiamata. Il panorama regionale, che si è caratterizzato
positivamente negli scorsi anni per l’impegno profuso sul terreno della ricerca offre oggi la
possibilità di un ulteriore salto di qualità, rappresentato dallo sviluppo di iniziative che siano di
indirizzo e sostegno ad una ricerca clinica innovativa, la capacità di orientare la ricerca condotta
nelle aziende ospedaliere-universitarie anche su quesiti e temi direttamente legati alle dinamiche di
sviluppo dei servizi ed al loro costante miglioramento qualitativo.
Il tema di una maggiore razionalità nell’uso delle risorse oggi implica, in qualche misura, una
grande determinazione, a livello di sistema, nell’affrontare le questioni della appropriatezza e della
variabilità negli stili di pratica clinica. Non si tratta affatto di temi nuovi, ma certamente di nuove
politiche hanno bisogno, in particolare abbandonando l’illusione che queste questioni siano
affrontabili unicamente agendo sugli operatori e non invece dispiegando politiche che orientino le
aziende sanitarie ed il sistema nel suo complesso alla riduzione dei significativi margini di
inappropriatezza ancora presenti. Su questo terreno le politiche regionali dovrebbero trovare un
supporto tecnico-scientifico adeguato, in particolare attraverso iniziative esplicitamente orientate
ad individuare, laddove presenti nella pratica clinica, interventi e modalità di assistenza di scarso o
nullo impatto clinico, inefficaci o ad alto rischio di uso inappropriato.
Infine, il tema della accountability, riportato per ultimo non perché sia meno importante, ma perché
dovrebbe essere alimentato in modo significativo dai temi che lo hanno preceduto. Infatti, se questi
ultimi rappresentano effettivamente le modalità con cui un sistema mette a volere le proprie
risorse, materiali e morali, per il proprio sviluppo in funzione di una migliore qualità dei servizi, è
innanzitutto sulla capacità rendicontare efficacemente questo impegno ed i suoi risultati concreti
che si dovrebbe concretizzare una doverosa rendicontazione nei confronti dei cittadini. Ciascuna 5
delle dimensioni sopra tratteggiate rappresenta infatti una specifica assunzione di responsabilità
verso i cittadini.
Fare della capacità di valutare gli effetti delle proprie scelte di policy, rendendone
conseguentemente conto, uno dei tratti distintivi del sistema di governo della rete dei servizi
sanitari e sociali, un elemento caratterizzante non solo per logiche di verifica e controllo "interne",
ma anche per cogliere la necessità di essere innovativi anche sul terreno delle relazioni con i
cittadini, adottando quello della trasparenza come principio fondante, ma provando a declinarlo
operativamente secondo modalità che concorrano a creare e consolidare la fiducia nei confronti
del sistema e delle sue istituzioni. Va a nostro avviso anche tenuto presente che la limitatezza
delle risorse disponibili previene, o rende decisamente più difficile da intraprendere, ogni possibile
"scorciatoia" nella ricerca della credibilità e del consenso verso il sistema da parte dei nostri
cittadini. In altri termini, viene relativamente meno la possibilità di ricercare consenso e prestigio
attraverso un aumento dell'offerta, l'acquisizione di tecnologie "accattivanti", ecc. Autorevolezza,
prestigio e consenso vanno sempre più ricercati sul terreno di una rinnovata capacità di dare piena
contezza ai cittadini: 1) della qualità delle nostre prestazioni e dei loro risultati, 2) del grado di
consapevolezza delle nostre organizzazioni circa i problemi che inevitabilmente sono presenti e
della contestuale capacità di attivarsi per farvi fronte. In questo contesto, il mettersi nella
condizione di documentare gli effetti delle scelte (innovative, almeno nella misura in cui
rappresentano radicali cambiamenti dello status quo) che il sistema di volta in volta ritiene di dover
intraprendere (riorganizzazioni delle reti per volumi di attività, degli ospedali per intensità di cura,
del territorio con le case per la salute, ecc. ecc) non è soltanto il corrispondere ad un generico
imperativo morale. E' elemento essenziale alla costruzione di una relazione fiduciaria senza la
quale un sistema pubblico non sopravvive;
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